В ___________ городской суд
_____________ области

ИСТЕЦ: _____________________________,
прож.:_________область,г._________,
вул._______________

ОТВЕТЧИК: Петров Петр Петрович,
прож.:___________ область,
г.___________,ул._____________

И С К О В О Е З А Я В Л Е Н И Е
о возмещении вреда, причиненного преступлением
( в порядке ст. 28 УПК Украины )

В производстве ______________ городского суда ___________ области находится уголовное дело по обвинению ответчика в совершении преступления, предусмотренного ст.122ч.1 УК Украины.
24 июля 200_ года, примерно в 15 часов, Иванов И.И., находясь в состоянии алкогольного опьянения, в районе кафе-бара «С-т», расположенном по ул._________ г._________, умышленно нанес мне удар кулаком в область головы, а после того, как я упал, нанес множественные удары ногами по голове и туловищу, в результате чего причинил мне, согласно заключения судебно-медицинской экспертизы, телесные повреждения средней степени тяжести в виде: ушиба головного мозга средней степени тяжести, ушиба мягких тканей лица слева, ушиба левого глаза, гематомы.
По поводу причиненных телесных повреждений я находился на стационарном лечении в ________ ЦГБ, в том числе в реанимационном отделении.
Во время моего нахождения на лечении приобретались медикаменты, были понесены расходы на мое питание и на транспортные услуги. Т.к. затраты в связи с этим нес мой отец – Ф.И.О., то материальный ущерб был причинен именно ему, мне же материальный ущерб ответчиком на настоящий момент не причинен.
Но мне при этом был причинен значительный моральный вред, который до настоящего времени не возмещен. Размер морального вреда я оцениваю в 5000 грн. и заключается он следующем.
В результате действий ответчика мне была причинена сильная физическая боль, которую я испытывал продолжительное время. Своими преступными действиями ответчик не только причинил вред здоровью, но и унизил мои честь и достоинство. Я пережил сильный нервный стресс.
В связи со случившимся, по вине Иванова, я был вынужден многократно являться в правоохранительные органы и медицинские учреждения. У меня нарушился привычный уклад жизни.
Несмотря на своевременно оказанную медицинскую помощь я опасаюсь за свое здоровье в дальнейшем, т.к. мне не известны последствия и возможные осложнения, т.к. телесные повреждения связаны с травмой головы и травмой серьезной, из-за которой я находился в коме и вообще первоначальный диагноз был поставлен как перелом основания черепа. После случившегося я стал раздражительным, у меня случаются частые приступы головной боли, бессонницы.
Иванов не признает вину и отрицает очевидные вещи, что как я считаю, обосновано желанием уклониться от уголовной ответственности. При этом он не только не возместил причиненный ущерб, но даже не принес извинения.
В соответствии со ст.28 УПК Украины, ст.ст.1166,1167,1168 ГК Украины,-

ПРОШУ:
Взыскать с Иванова Ивана Ивановича в мою пользу 5000 грн. в счет возмещения морального вреда.

Приложение:
Копия искового заявления



10 ноября 200 г.

__________