ЗАЯВНИК : ІВАНОВ ГЕОРГІЙ ІЛЛІЧ, ____1914
року народження, прожив.: __________
__________________________________

ЗАЦІКАВЛЕНА ОСОБА : Управління Пенсійного фонду України
у м.______________
____________________________________

про встановлення факту, що має юридичне
значення

З А Я В А
З листопада 1936 по січень 1939 року я служив у Радянській Армії. У період Великої Вітчизняної війни я служив з 7 серпня 1941 по 6 жовтня 1945 року. На фронті я був поранений і являюся інвалідом війни, інвалідність 2 групи була мені встановлена в 1996 році.
Указом Президії Верховної Ради СРСР від 11.03.1985 р. я нагороджений орденом «Вітчизняної війни» 2 ступеня, Указом Президента України від 14.10.1999 р. - орденом «За мужність».
У цей час я, як орденоносець, вирішив реалізувати своє право на надбавку до пенсії, але не можу цього зробити у зв'язку з тим, що в документації про нагородження - орденську книжку №__________до ордена «Отечественной войны» була допущена помилка. Моє ім'я було записано не як Георгій, а як Григорій.
Факт того, що моє ім'я «Георгій», що я воював на фронті, являюся інвалідом війни підтверджується паспортом, довідками міськвійськкомату від 20.11.1981р. й 24.02.05р., трудовою книжкою, посвідченням інваліда війни й крім того, довідкою МСЕК, у якій також спочатку був зроблений неправильний запис, але вже як «Єгор», як й у повторному свідоцтві про реєстрацію шлюбу, що був виправлений медичним закладом.
Встановлення факту належності мені орденської книжки необхідно для оформлення надбавки до пенсії.
На підставі викладеного, у відповідності з п.6 ч.1 ст.256, ст.258 ЦПК України,-
п р о ш у :
Встановити факт належності мені орденської книжки №_______про нагородження мене орденом «Отечественной войны» 2 ступеня на підставі Указу Президії Верховної Ради СРСР від 11.03.1985 р..
Звільнити мене від сплати судового збору на підставі п.18 ст.4 Декрету КМ України « Про державне мито».
Додаток:
1.копія заяви з копіями документів
2.копія довідки міськвійськкомату від 20.11.81р.
3.копія довідки міськвійськкомату від 24.02.05р.
4.копія трудової книжки
5.копія посвідчення інваліда війни
6.копія довідки МСЕК
7.копія паспорта
8.копія орденської книжки
9.копія свідоцтва про шлюб
_____2006 р. _______________ Іванов Г. І.